Il particolare microambiente, caldo e umido, della zona gluteo perineale favorisce l’azione irritativa
Se è vero che circa il 30% di tutti i piccoli pazienti che i genitori portano a visita pediatrica, al di fuori dei controlli periodici per la crescita, ha un problema dermatologico, le preoccupazioni maggiori si riscontrano se il problema è localizzato nell’area genitale.
Spesso, però, la diagnosi non è semplice e può rappresentare una sfida non solo per il pediatra ma anche per il dermatologo più esperto. Le dermatiti che possono interessare l’area genitale sono infatti molteplici e i sintomi, molto simili fra loro, possono costituire un puzzle diagnostico di non facile soluzione. A conferma di ciò può bastare ricordare che al l’elenco delle patologie che sono legate specificatamente alle condizioni ambientali della pelle che copre l’area addominale, perineale e glutea, e che spesso vengono genericamente indicate come “dermatiti da pannolino”, se ne aggiungono molte altre che interessano preferibilmente, o solo in alcune circostanze, questa regione corporea; altre che di norma interessano altre aree del corpo ma possono essere riscontrate nell’area genitale; e per finire altre patologie a se stanti. Stilare un elenco completo è quindi difficile, e non sempre aiuta a chiarirsi le idee, perché una diagnosi differenziale richiede non solo esperienza ma anche, una visione del quadro clinico generale, e una serie di quesiti, informazioni e conoscenze sulle lesioni, che potremmo riassumere in vari gruppi. a) Lesioni classiche delle dermatiti dell’area del pannolino o dell’area gluteo-perineale che trovano nella presenza del pannolino un elemento primario determinante (Dermatite irritativa) o secondario favorente (Psoriasi, Dermatite Seborroica, Miliaria rubra). Com’è noto, la cute neonatale ha caratteristiche anatomiche che spiegano la sua minore resistenza nei confronti degli stimoli esterni. La sua funzione barriera presenta uno strato corneo meno spesso e svolge quindi una ridotta azione di difesa; il film idrolipidico è meno efficiente e ridotto potere impermeabilizzante, antimicrobico, fungistatico e battericida perché rispetto agli adulti c’è una minore produzione di lipidi di origine sebacea (trigliceridi, cere, squalene) poiché dopo il terzo mese di vita in cui la secrezione era stimolata dall’azione degli ormoni androgeni di origine materna trasmessi al neonato attraverso la placenta, resta molto ridotta fino alla pubertà. 
Ad aggravare l’immaturità strutturale della cute neonatale, e ancor più nei nati pretermine, c’è una serie di altri fattori che agiscono da concause delle dermatiti irritative da pannolino: la presenza dell’ammoniaca delle urine, l’alto pH, l’azione occlusiva che crea un microambiente caldo umido nel quale si combinano l’azione irritante delle urine, delle feci, la frizione meccanica, e la presenza di vari ceppi batterici. Sebbene rare, si possono osservare anche delle dermatiti da contatto allergico (DAC), la più famosa delle quali ha il suggestivo nome di Lucky Luke dermatitis caratterizzata da lesioni tipicamente disposte nella zona delle fondine delle pistole, in corrispondenza con la zona dove sono gli elastici dei pannolini, causate da sostanze contenute nel pannolino (resine e gomme, coloranti) e dermatiti da contatto irritativo (DIC). In questi casi, a fini diagnostici, è fondamentale l’esecuzione di un ’esecuzione di patch test. Fra le dermatiti dell’area gluteo-perineali secondarie, c’è la psoriasi che qui trova un’ambiente favorevole e questa localizzazione rappresenta spesso la forma più comune di esordio della dermatosi nei primi due anni di vita (napkin psoriasis) e si presenta sotto forma di lesioni eritematose estese di tonalità intensa, talora lucente con chiazze poco desquamanti, ben demarcate e distinte dalla cute sana, il coinvolgimento delle pieghe la differenzia da una dermatite irritativa da pannolino. Anche la Dermatite Seborroica può manifestarsi con lesioni eritematose-squamose a limiti netti che interessano l’area del pannolino insieme alle guance, il cuoio capelluto, le pieghe cutanee e la parte alta del torace. La Milaria Rubra, invece, mostra lesioni micropapulose eritematose, talvolta anche con microvescicole, che oltre alla regione del pannolino interessano il collo e le pieghe cutanee. b) Le manifestazioni cutanee in sede genitale possono far pensare a lesioni identiche riferibili a una malattia di base? Gli esempi più classici sono la dermatite atopica, la dermatite seborroica, la scabbia, l’impetigine, la miliaria rubra, la psoriasi, ecc. ecc. c) La causa principale delle lesioni può essere dovuta a un microrganismo ben noto? È il caso delle infezioni cutanee primitive sostenute da germi piogeni note come piodermiti, della dermatite streptococcica perianale, delle verruche anogenitali, del mollusco contagioso, la vulvovaginite da herpes HSV2, ecc. ecc. d) Le lesioni cutanee in questa area genitale possono rappresentare l’esordio di malattie sistemiche? Sono casi rari, ma avviene nel caso della Malattia di Kawasaki, che prima di essere correttamente diagnosticata come una vasculite acuta multisistemica con importante interessamento cardiaco può esordire con un eritema perineale ben delimitato, a evoluzione estensiva, talvolta dolente e accompagnato da desquamazione. Lo stesso dicasi per l’Acrodermatite Enteropatica che può manifestarsi inizialmente con lesioni cutanee eritematose a limiti netti e moderatamente desquamanti, precedute da elementi vescicolo bollosi, che interessano le zone periorali, anali e genitali. Nelle fasi successive le lesioni cutanee si estendono anche le aree flessorie, a zone sottoposte a strofinamento, le mani e i piedi e il quadro dermatologico caratterizza costantemente questa malattia genetica che causa una grave carenza di zinco. e) Si possono escludere quadri patologici di dermatosi rare la cui eziologia è ancora incerta ma che hanno una loro rilevanza dermatologica ben definita, per esempio come la Pityriasis Rosea di Gibert (si manifesta inizialmente con una macchia madre rossastra tonda e larga fino a 3 centimetri di diametro, dai contorni definiti e con tendenza a desquamarsi).
Le macchie satellite compaiono dopo alcuni giorni, sono più piccole e si diffondono attorno alla macchia madre; oppure come le Istiocitosi a Cellule di Langherans note in passato come Istiocitosi X (Malattia acuta disseminata di Abt-Letterer-Siwe; Malattia cronica progressiva di Hand-Schuller-Christian) caratterizzate da proliferazione e accumulo di cellule della linea monocitico-macrofagica che si manifestano nei primi mesi di vita con lesioni cutanee papulose, talvolta purpuriche, lichenoidi, che possono erodersi e divenite crostose, nell’area del pannolino. A queste due ultimamente si è aggiunta un’altra entità nosologica chiamata esantema eritemato-papulare a piccoli elementi asimmetrico, talvolta confluente, che compare a livello di una piega (APEC). L’esordio è monolaterale ma può successivamente estendersi anche al lato opposto. In conclusione, la complessità del quadro appena abbozzato porta con se una domanda tanto scottante quanto ineludibile: cosa consigliare e cosa prescrivere trovandosi davanti a un caso clinico di difficile interpretazione? La buona notizia è che per esperienza comune raramente le dermatiti da pannolino vere, di natura semplicemente irritativa, non hanno bisogno di terapie mediche ma di particolari attenzioni e responsabilità che i genitori devono imparare ad assumere: cura e igiene della pelle del neonato, maggior frequenza di cambi degli indumenti usa e getta, detersione con prodotti topici emollienti non aggressivi, l’obiettivo è ridurre il ristagno di urina, dell’umidità locale e del pH dell’area, per garantire una cute più asciutta, meno sensibile agli agenti irritativi, e il ripristino della barriera epidermica. In presenza di segni in caso di aggravamento del quadro clinico, o di sovra infezione da Candida albicans va considerata l’applicazione di un topico antimicotico due volte al giorno per 10 – 20 giorni. I cortisonici locali, rigorosamente non fluorurati e di bassa potenza, vanno prescritti in casi selezionati e per brevissimi periodi di tempo. Per tutte le altre forme di dermatiti dell’area gluteo perineale non irritativa, l’aspetto fondamentale da cui partire rimane l’inquadramento diagnostico e differenziale, e ove non si fosse del tutto sicuri ricorrere a una consulenza dermatologica pediatrica, senza riporre le proprie aspettative sull’effetto della classica crema corticosteroidea, o antibiotica che rischia solo di ritardare la cura creando pericolose resistenze.
