Malattie al Fegato: i sintomi sono a fior di pelle

In una visione sistemica ogni organo del corpo umano ha rapporto con tutti gli altri, e la malattia di un organo può influenzare, in misura diversa, la normale funzionalità degli altri. La correlazione può fondarsi su motivi embriologici, anatomici o funzionali, e a risentirne può essere l’intero equilibrio biologico e metabolico dell’individuo. In alcuni casi particolari, le patologie sistemiche o d’organo possono dar luogo a manifestazioni cutanee, che rappresentano quindi epifenomeni di processi morbosi i cui meccanismi e le cui specifiche etiologie, risiedono altrove. Ciò è particolarmente vero nel caso di diverse malattie epatiche. L’esempio più semplice è quello dell’ittero, in cui la colorazione gialla di mucose e cute che insorge in corso di epatite virale, di cui rappresenta spesso un sintomo precoce. Ma sono tanti altri i casi in cui il pediatra, il dermatologo e l’internista potrebbero trovarsi a riflettere e a cooperare nella formulazione di una diagnosi, privilegiando quella visione olistica dei sintomi, riconosciuta come base essenziale per un corretto approccio al paziente. I sintomi possono, infatti, rappresentare non solo la manifestazione visibile della patologia epatica sottostante ma anche la manifestazione di una complicanza della malattia stessa che coinvolge la cute, come nel caso, per esempio, dell’emocromatosi o della crioglobulinemia. A volte, e non raramente, un sintomo cutaneo può rappresentare una conseguenza, una reazione avversa, un effetto collaterale di un farmaco utilizzato in corso di epatopatia: è questo il caso, a esempio, degli interferoni nelle epatiti virali. Ed è possibile anche il contrario e cioè l’instaurarsi di una sofferenza epatica (testimoniata da un rialzo delle transaminasi) dopo la somministrazione di un farmaco impiegato proprio per una patologia cutanea come può accadere, per esempio, con l’uso dei retinoidi per il trattamento dell’acne e della psoriasi. Quella che segue è una rapida e certamente incompleta disamina del problema. Un tentativo di riordinare e coinvolgere in base alle giuste competenze più specialisti nella valutazione di alcune malattie cutanee, il cui trattamento esclusivamente dermatologico potrebbe non essere vantaggioso per il paziente, qualora fosse privato del contributo di un approccio attuato anche in chiave internistica. L’obiettivo finale è integrare lo studio dermatologico all’interno di un iter diagnostico per lo più internistico.
Iperpigmentazione
Una iperpigmentazione cutanea più o meno localizzata può accompagnare l’emocromatosi, l’epatopatia alcolica e la cirrosi.
Emocromatosi
Conosciuta anche come “diabete bronzino”, è una patologia multisistemica. Tra i disordini più comuni del metabolismo, è caratterizzata dal deposito di ferro nei tessuti e negli organi del corpo. La possibile complicanza dell’emocromatosi è quindi uno scompenso multiorgano. Il surplus dei depositi di ferro determina inoltre una colorazione bronzina diffusa della cute, perdita di capelli, alterazioni ittiosiformi e coilonichia. Una riduzione dei livelli sierici di ferro, al contrario, può portare a un miglioramento delle manifestazioni cutanee oltre che alla minimizzazione dei rischi di scompenso d’organo.
Eritema palmare
Si presenta come una florida colorazione cremisi del palmo di mani e punta delle dita. Si può localizzare su tutto il palmo ma più di frequente a livello dell’eminenza ipotenar. è correlato a diverse patologie epatiche, più spesso alla cirrosi. La compromissione epatica, sconvolge l’equilibrio degli androgeni nell’organismo, con conseguente vasodilatazione locale ed eritema. L’esatto meccanismo rimane sconosciuto ma si pensa possano essere implicate prostacicline e ossido nitrico, entrambi aumentati nelle patologie epatiche.
Sanguinamenti e ecchimosi
Le epatopatie possono determinare iperslenismo e trombocitopenia in aggiunta a una riduzione dei fattori di coagulazione. Tali condizioni si possono presentare con una miriade di sintomi cutanei inclusi porpora, sanguinamenti gengivali, facilità di sviluppo di ecchimosi ed emorragie anche per traumi minori.
Ittero e iperbilirubinemia
L’ittero rappresenta il sintomo principale dell’iperbilirubinemia ed è di solito riconoscibile quando i livelli sierici di bilirubina superano i 2,5-3 mg/dL. Il colore della pelle di solito riflette la severità del rialzo della bilirubina: l’ittero dovuto a valori medi di bilirubina tende a essere più giallastro, mentre se i livelli sono più alti la colorazione tende al bruno. Stabilire se l’eccesso di bilirubina sia diretta o indiretta può indicare se la causa dell’ittero sia pre-epatica, epatica o post-epatica. Come è noto, una delle funzioni principali del fegato è quella di coniugare la bilirubina nella forma che può essere escreta nella bile. Cause pre-epatiche di ittero includono l’emolisi e la eritropoiesi inefficace, entrambe le quali portano a un aumento dei livelli di bilirubina non coniugata. Cause epatiche portano a una iperbilirubinemia mista. Cause post-epatiche, come l’ostruzione delle vie biliari, determinano iperbilirubinemia diretta.
Lichen Planus
Seppur raro nell’infanzia si tratta di una condizione cronica, papulare e pruriginosa che si presenta spesso clinicamente con le “5 P”: porpora, papule planari, poligonali e pruriginose. Può manifestarsi in tutto il corpo ma tipicamente coinvolge polsi e caviglie, causando prurito moderato-severo nella maggior parte degli affetti. In circa il 50% dei soggetti le lesioni si risolvono in 6 mesi, e nell’85% dei casi entro i 18 mesi.
Perdita di capelli e fragilità ungueale Pazienti con disfunzione epatocellulare possono sviluppare assottigliamento o perdita dei capelli e alterazioni a carico delle unghie come leuconichia od onicolisi.
Porfiria cutanea tarda
è la più comune delle porfirie, condizioni che derivano dal deficit o dal difetto di uno o più enzimi responsabili della sintesi epatica di eme. Può essere di tipo sporadico, familiare ed ereditario. La fisiopatologia è legata a iperproduzione, accumulo e aumentata escrezione di prodotti intermedi della biosintesi dell’eme. La PCT, in particolare, deriva dal deficit dell’uroporfirinogeno decarbossilasi. La patogenesi delle lesioni cutanee è legata all’interazione delle radiazioni solari e le porfirine circolanti, con reazioni di perossidazione delle membrane cellulari nei vasi sanguigni del derma. Sebbene tale condizione sia associata con tutti i disordini epatici e l’emocromatosi, i pazienti con epatite B C e HIV hanno un rischio maggiore di svilupparla. Tali lesioni sono fotosensibili, vescicolo-bollose e ulcerative; coesistono ipertricosi in regione zigomatica e degli avambracci e iperpigmentazione del volto. Il trattamento si basa su la restrizione marziale, salassi e terapia con antimalarici.
Porocheratosi superficiale disseminata
Si tratta di un disordine della cheratinizzazione caratterizzato dalla presenza di papule bianche e squamose che si fondono in placche in tutto il corpo. Sebbene tale condizione sia più frequente nei soggetti con carnagione chiara, si nota che i pazienti con cirrosi hanno una suscettibilità a tale patologia superiore rispetto alla popolazione generale. Si presenta sia nell’infanzia, fra i 5 e i 10 anni) che in età adulta. Studi recenti mostrano come le lesioni si risolvano a seguito di un miglioramento della funzione epatica.
Prurito
Il fegato ha il ruolo di neutralizzare le tossine e filtrare i sali biliari. Se questa funzione è compromessa, tali materiali possono accumularsi nell’organismo e il deposito a livello della cute determina irritazione e prurito. Nei disordini colestatici, come colangite sclerosante e cirrosi biliare primitiva, e nella ostruzione da calcoli, il prurito tende a essere generalizzato ma peggiore a livello di mani e piedi. Sebbene la criticità del prurito non sia correlata ai livelli di sali biliari o sostanze tossiche, una riduzione dei loro livelli può mitigarla. Il prurito dovuto a patologie epatiche è particolarmente resistente alla terapia. Se le terapie farmacologiche falliscono può essere considerata la plasmaferesi. Terapie sperimentali includono dialisi con albumina, terapia con antiossidanti, fototerapia. Il trapianto di fegato, quando appropriato, risolve il prurito colestatico.
Spider naevi
Sono dilatazioni di vasi sanguigni in prossimità della superficie cutanea. Appaiono come piccole macchie rossastre leggermente rialzate da cui si irradiano sottili linee verso l’esterno che danno loro un aspetto spider-like. Possono trovarsi su tutta la superficie corporea ma più di frequente su volto e tronco. Caratteristica delle lesioni è che scompaiono con la digitopressione. Raramente è necessaria la biopsia per la diagnosi. Si manifestano quando si determina un aumento dei livelli di estrogeni, come nella cirrosi, durante terapie ormonali o in gravidanza. Le lesioni sono frequenti in gravidanza e in età infantile. Data la natura innocua e l’asintomaticità non necessitano di terapia.
Vitiligine interferone-indotta
Patologia autoimmune in cui si ha la distruzione dei melanociti cutanei e che risulta in una depigmentazione delle aree affette. Sebbene non ci sia una specifica associazione con le malattie epatiche, risulta legata alla terapia dell’epatite C a base di interferone. La condizione si risolve spesso con la sospensione della terapia interferonica.
Xantelasma
È una tipica manifestazione dell’ipercolesterolemia e si manifesta come Si presenta come una placca soffice, giallastra e indolore a margini ben definiti che può ingrandirsi nel corso delle settimane., dovuta al deposito di colesterolo al di sotto della cute, specialmente sotto la palpebra. Diverse malattie possono portare a più forme di dislipoprotinemie secondarie. La più comune nelle epatopatie è la ipertrigliceridemia e bassi livelli di colesterolo HDL, ed entrambe spesso si accompagnano a steatosi epatica. L’ipercolesterolemia è caratteristica comune della CBP e di altre malattie colestatiche. L’iperlipidemia va trattata per ridurre i livelli di colesterolo e per eliminare le lesioni si può ricorrere a trattamenti laser ed escissioni chirurgiche.
Malattia di Dupuytren
(Vedi box) Caratterizzata da fibrosi e ispessimento dei tendini della fascia palmare. Col passare del tempo, con il coinvolgimento fibrotico di tutta la fascia, si determina rigidità di articolazione al punto che le dita non possono più flettersi o estendersi liberamente. Sebbene la causa sia sconosciuta negli adulti è spesso associata a un’assunzione eccessiva di alcol. Può essere cura con una fasciectomia parziale.