Parliamo di una rara malattia del sangue che colpisce bambini e ragazzi sotto i 18 anni: la Porpora Trombocitopenica Immune
Conosciuta anche come Sindrome di Moschcowitz, dal medico austro-ungarico Eli Moschcowitz, che per primo ne descrisse i sintomi esaminando una paziente di 16 anni, la Porpora Trombocitopenica Immune (PTI) è una malattia autoimmune del sangue. Nei soggetti che ne sono affetti, gli anticorpi tendono a distruggere le piastrine, fondamentali per mantenere integri i vasi sanguigni, ma anche per tenere stabile la coagulazione del sangue. La loro distruzione genera nel paziente ecchimosi, petecchie, sanguinamenti e, in alcuni casi, emorragie (anche a livello cerebrale).”Nel 2022 bisognerà istituire una giornata nazionale per sensibilizzare e formare i medici su questa patologia – questo l’appello lanciato dal prof. Massimo Chiaramonte, presidente dell’Associazione Nazionale Porpora Trombotica Trombocitopenica APS (ANPTT), nel corso di un tavolo istituzionale organizzato dall’Osservatorio Malattie Rare. La malattia colpisce maggiormente i bambini fra i due e i quattro anni di vita con un’incidenza annuale di 1/26000. Più del 50% dei pazienti cronici guarisce entro i primi 4 anni dalla diagnosi. La comunità scientifica ancora non ha individuato una causa specifica che genera questa patologia: si può manifestare a seguito di infezioni virali o batteriche, dopo immunizzazioni, esposizione a farmaci, o in associazione con altre malattie quali lupus o HIV. “Si tratta di una malattia caratterizzata da manifestazioni acute che devono essere gestite con un intervento tempestivo: l’attuale tasso di mortalità è di circa il 20% nonostante il trattamento standard”, spiega il Prof. Valerio De Stefano, ordinario di Ematologia presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e direttore U.O.C. Servizio e DH di Ematologia del Policlinico Agostino Gemelli di Roma.
“Ogni paziente con PTI è diverso e può manifestare una vasta gamma di sintomi, sfortunatamente non specifici e non chiaramente indicativi di una forma di microangiopatia trombotica piuttosto che un’altra. Inizialmente molti pazienti possono accusare disturbi generali come febbre o malessere, successivamente mal di testa, confusione, disturbi della vista, dolore toracico, affaticamento, disturbi della funzione renale. Possono presentarsi, inoltre, sanguinamenti dalle gengive o dal naso, ecchimosi cutanee o numerose piccole manifestazioni emorragiche tipo petecchie (porpora); nei casi più gravi si arriva a convulsioni o coma. Anche le alterazioni di laboratorio sono varie e per molti versi non specifiche (anemia, piastrinopenia, aumento LDH, aumento creatinina)”, conclude. Proprio questa grande quantità di sintomi, però, rende molto difficile la diagnosi anche perché non esiste una procedura standard per diagnosticare in maniera affidabile la PTI: si va da una diagnosi clinica, in cui vengono esaminate le eventuali manifestazioni esterne, come le ecchimosi cutanee, per poi passare all’emocromo completo. Se gli esami del sangue, così come lo studio fisico e storico del paziente, non suggeriscono altre eziologie, i medici avanzano una diagnosi presuntiva. Ulteriori accertamenti, quali l’aspirato midollare, permettono di escludere altre patologie e valutare se il midollo produce un adeguato numero di piastrine. “Per la conferma diagnostica è necessario eseguire test che valutino il livello di attività dell’enzima ADAMTS13 e la presenza dei suoi anticorpi inibitori”, spiega la Prof.ssa Luana Fianchi, U.O.C. di Ematologia e Trapianto di cellule staminali emopoietiche, Policlinico Agostino Gemelli di Roma. Alla questione diagnosi, spiega la Fianchi, si lega quella fondamentale dell’individuazione del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) più giusto verso cui indirizzare i pazienti.
Una necessità messa in evidenza più volte, così come quella di inserire il test ADAMTS13 (una metalloproteasi responsabile del taglio proteolitico dei multimeri ultra-large del fattore von Willebrand, la cui carenza (<10%) è caratteristica della PTI), nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), fermi al 2017, affinché ci sia un accesso uniforme e non discriminante su tutto il territorio alla diagnosi e alla cura. Al riguardo, di recente, l’ANPTT (vedi box) ha avviato uno studio per capire la frequenza e i costi dei follow-up dei pazienti per gli ospedali, grazie al quale è stata data voce a 74 pazienti distribuiti sul territorio nazionale. Nelle conclusioni della ricerca emerge la necessità di implementare, in maniere uniforme su tutto il territorio nazionale, le linee guida italiane recentemente pubblicate: in particolare, si legge che “il dosaggio di ADAMTS13 è ritenuto un test essenziale in ogni paziente con sospetta PTI e il prelievo va eseguito prima dell’inizio della procedura di plasmaferesi” e che “il monitoraggio clinico dei pazienti con diagnosi di PTI deve essere eseguito mediante dosaggio periodico dell’attività ADAMTS13. Nei pazienti in remissione di PTI il dosaggio deve essere eseguito mensilmente per i primi 3 mesi, successivamente ogni 3 mesi nel primo anno e ogni 6-12 mesi se stabile”. Infine, per quanto riguarda la cura, la strategia terapeutica va adattata non solo alla gravità della malattia ma soprattutto all’età del paziente. Alla diagnosi, i bambini con emorragie lievi o anche moderate possono essere gestiti con il monitoraggio. Il trattamento è raramente indicato negli adulti con una conta delle piastrine superiore a 20-30x10exp9/L in assenza di sanguinamento. I corticosteroidi (prednisone orale o un breve ciclo di desametasone) sono il trattamento standard di prima linea. L’uso delle immunoglobuline per via endovenosa dovrebbe essere riservato ai pazienti con sanguinamento grave (il punteggio di sanguinamento potrebbe essere usato per aiutare i medici per l’indicazione dell’IVIg) che non rispondono al prednisone o per i rari pazienti con controindicazioni agli steroidi. In caso di PTI cronica grave, la splenectomia è stata utilizzata come trattamento di riferimento per molto tempo. Solo di recente si è resa disponibile una nuova terapia mirata sull’adesione piastrinica e sulla conseguente formazione e accumulo dei micro-coaguli che causano trombocitopenia grave, ischemia tissutale e disfunzione d’organo nella porpora trombotica trombocitopenica acquisita.
