Che cos’è la malattia da microvilli inclusi?

Descritta per la prima volta nel 1978 la malattia da microvilli inclusi (MVID) detta anche atrofia microvillare è una patologia genetica dell’intestino causata da un’alterazione della mucosa e in particolare del bordo apicale degli enterociti, ossia le cellule che tappezzano i villi intestinali e assorbono le sostanze nutritive. Molto rara, si contano solo poche centinaia di casi in Europa. Si può manifestare in due forme distinte: quella a esordio precoce, caratterizzata per l’insorgenza neonatale di abbondante diarrea acquosa persistente; e la forma a esordio tardivo, che si manifesta dopo i primi due-tre mesi di vita. La maggior parte dei pazienti con esordio precoce presenta una mutazione del gene MYO5B, preposto alla produzione della miosina Vb coinvolta nel trasporto di molecole e particelle all’interno della cellula e nella crescita dei microvilli. Nei soggetti con MVID a esordio tardivo, l’alterazione riguarda invece il gene STX3 che contiene le istruzioni per produrre la sintaxina 3, proteina coinvolta nel mantenimento della polarità cellulare, indispensabile per il trasporto dei nutrienti all’interno degli enterociti. Entrambe le forme di malattia sono ereditate su base autosomica recessiva. I genitori sono portatori di una copia sola del gene alterato e non ne sono affetti, ma ogni gravidanza ha circa il 25% di probabilità di generare un figlio con malattia da microvilli inclusi. La gravidanza e il parto sono generalmente normali. Il sintomo più evidente, come detto, è una grave diarrea acquosa che inizia nei primi giorni di vita e che può far perdere nelle prime 24 ore di vita, fino al 30% del peso corporeo del bambino, provocando una forte disidratazione. La condizione può essere mortale proprio a causa delle ingenti perdite fecali (da 150 a oltre 300 ml/kg/al giorno) che contengono, tra l’altro, una quota molto alta di sodio (circa 100 mmol /L). Il digiuno prolungato permette di ridurre il volume delle feci ma non di normalizzarlo (anche in mancanza di cibo, le perdite rimangono sopra 150 ml/kg/giorno). La grave disidratazione conseguente, causa la diminuzione di volume del sangue che può provocare temporanee ischemie con esiti neurologici e/o psicologici, più o meno gravi, e un ritardo dello sviluppo. Può, inoltre, determinare una compromissione della funzione renale che a sua volta può anche essere dovuta allo stesso difetto di polarizzazione presente nell’epitelio intestinale. Il coinvolgimento renale tende però a regredire nel tempo o a persistere sotto forma di nefrocalcinosi. Il sospetto di malattia da microvilli inclusi è clinico: lattante con diarrea profusa che sviluppa acidosi metabolica e segni di ipotonia con disidratazione. La maggior parte dei bambini è a rischio di sviluppare colestasi e insufficienza epatica per effetto dell’alterata polarizzazione all’interno delle cellule che rivestono i canalicoli biliari. Quando ciò avviene, può verificarsi un forte prurito per effetto della concentrazione elevata di acidi biliari nel sangue. Per confermare la diagnosi si procede a endoscopia delle vie digestive e biopsie intestinali affiancata a una analisi istologica sia con microscopio ottico che elettronico. L’analisi endoscopica diretta dell’intero tratto gastro-intestinale è normale, a parte modifiche minime non specifiche (lieve arrossamento della mucosa o segni indiretti di atrofia dei villi). Al contrario, l’analisi istologica rivela alterazioni specifiche (principalmente a livello dell’intestino tenue ma anche del colon). L’istologia standard (al microscopio ottico) mostra un variabile grado di atrofia dei villi. L’altro elemento caratteristico è l’accumulo di granuli nell’apice degli enterociti immaturi. Alla microscopia elettronica gli enterociti mostrano i caratteristici corpi di inclusione (i “microvilli inclusi”). La diagnosi di malattia da microvilli inclusi è difficile e dovrebbe essere confermata da patologi particolarmente esperti. L’analisi differenziale viene effettuata con la displasia epiteliale o enteropatia a “ciuffi”, con le malattie infiammatorie ad esordio precoce e con le enteropatie autoimmuni nonché con altre forme di diarree intrattabili ad esordio precoce e, più raramente, con alcune d’insufficienza intestinale. Va chiarito che il disturbo diarroico provocato dalla MVID è irreversibile e determina una condizione di insufficienza intestinale cronica. I bambini dipendono dalla nutrizione parenterale esclusiva per tutta la vita. Nelle forme di malattia da microvilli inclusi a insorgenza tardiva, tuttavia, con l’età può svilupparsi una parziale autonomia intestinale, con conseguente riduzione della dipendenza dalla nutrizione parenterale. Complicanze da tenere sotto controllo sono quelle infettive, causate da sepsi correlate al catetere venoso centrale, e le complicanze trombotiche. Queste possono impedire la nutrizione parenterale e eventualmente suggerire l’opportunità di un trapianto d’intestino o di un trapianto combinato fegato-intestino. Tuttavia il ricorso al trapianto è indicato solo laddove ci si trovi di fronte alle complicanze gravi della nutrizione parenterale che ne rendono non sicura la prosecuzione. Nelle maggiori casistiche italiane ed europee, infatti, la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti in nutrizione parenterale è superiore a quella dei pazienti sottoposti a trapianto. A oggi, quindi, non esiste alcuna cura efficace per la patologia e i farmaci antinfiammatori, non modificano in modo significativo la diarrea né diminuiscono le perdite fecali.