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Quando i farmaci interagiscono fra loro

La risposta ai farmaci da parte dei bambini è influenzata da diversi fattori. Fra i primi vanno ricordate le Interazioni farmacologiche, ovvero le modificazioni degli effetti dei farmaci dovute all’assunzione precedente o contemporanea di altri farmaci (interazioni farmaco-farmaco) o di alimenti (interazioni farmaco-alimenti). Una breve carrellata che ci riporta agli studi universitari di farmacologia, inizia con la distinzione fra le cosiddette Interazioni Farmacodinamiche, a livello dei siti recettoriali e le Interazioni Farmacinetiche, dovute ad alterazioni dell’assorbimento gastrointestinale, della distribuzione, del metabolismo e dell’escrezione urinaria del farmaco. Perché è così importante questa classificazione? Perché solo sapendo di quale tipo di interazione stiamo parlando si potrà intervenire per correggere l’aumento o la diminuzione degli effetti di uno dei farmaci o di entrambi. C’è anche il caso, poi, in cui l’interazione farmacologica venga ricercata specificamente, come per esempio nelle terapie di associazione per l’asma,in alcune infezioni o neoplasie, nelle quali vengono impiegati due o più farmaci per aumentare gli effetti terapeutici o ridurre la tossicità. Ci sono però casi involontari, che producono effetti farmacologici indesiderati o l’insuccesso della terapia, un campo così vasto e ancora non del tutto esplorato per cui, nelle situazioni in cui è prevedibile un’interazione farmaco-farmaco, bisogna ricorrere ad alternative terapeutiche. Approfondiamo allora proprio il concetto di probabilità soffermandoci sulle Interazioni farmacodinamiche che riguardano due farmaci. Mai escludere che un farmaco possa modificare la sensibilità o la responsività di un tessuto a un altro farmaco. Ricordarsi quindi che i farmaci possono avere effetti farmacologici opposti oppure in grado di sommarsi fra loro. L’antagonismo può essere difficile da individuare sempre, ma ci sono casi da memorizzare, tipo l’azione iperglicemizzante di un diuretico tiazidico capace di contrastare l’azione ipoglicemizzante dell’insulina o di un farmaco antidiabetico orale. Ciò rende, evidentemente necessario una modifica del dosaggio. L’uso contemporaneo di due farmaci depressori del SNC (bevande alcoliche; ansiolitici, antipsicotici o alcuni antiistaminici), provoca facilmente sedazione e stanchezza.   L’uso contemporaneo di due o più farmaci con attività anticolinergica amplifica gli effetti anticolinergici e, nei pazienti esposti alle alte temperature e all’umidità, l’iperpiressia, facendo pensare a un peggioramento, che invece non c’è, della sintomatologia legata alla malattia sottostante. Somministrare più specialità farmaceutiche contenenti lo stesso FANS, per esempio l’ibuprofene, aumenta il rischio di effetti indesiderati. Più complesso ricordare tutte le possibili Interazioni a livello dei siti recettoriali. Per esempio che le catecolamine vengono metabolizzate dall’enzima monoaminossidasi (MAO) mentre gli inibitori dello stesso enzima causano l’accumulo di noradrenalina all’interno dei neuroni adrenergici per cui i farmaci che inducono il rilascio della noradrenalina immagazzinata possono provocare cefalea intensa, ipertensione e aritmie cardiache. Un buon esempio è dato dalla fenilpropanolamina che è contenuta in molti comuni prodotti da banco per il raffreddore e le allergie e interagisce con gli inibitori della MAO. Anche la semplice l’ingestione di alcuni formaggi, bevande alcoliche, estratti di lievito concentrati, fave, aringhe, ad alto contenuto di tiramina possono indurre in pazienti in terapia con inibitori della MAO crisi ipertensive. Di norma la tiramina viene metabolizzata dalla MAO nell’intestino e nel fegato ma se quest’ultima è inibita, la tiramina non metabolizzata si accumula e favorisce il rilascio di noradrenalina. Tutti i farmaci che possono inibire la MAO, provocano interazioni simili. Quasi impossibile anticipare le eventuali interazioni farmacocinetiche dovute ad alterazioni dell’assorbimento, della distribuzione, del metabolismo e dell’escrezione dei farmaci. I risultati imprevisti sono la modifica della quantità e della permanenza del farmaco a livello dei siti recettoriali, e quindi la durata dell’azione farmacologica. L’alterazione dell’assorbimento gastrointestinale può ridurre la quantità di farmaco assorbito, compromettendo così l’efficacia terapeutica, oppure ritardato, il che non aiuta se si deve risolvere una sintomatologia acuta dolorosa. Prescrivendo farmaci antiacidi, anticolinergici, anti-H2 o gli inibitori della pompa protonica, bisogna informare che si determinerà un’alterazione del pH gastrico che rallenterà l’azione del ketoconazolo orale che richiede un ambiente acido per dissolversi in maniera adeguata. Un altro esempio: nel tubo digerente le tetracicline possono combinarsi con ioni calcio, magnesio, alluminio, ferro, formando complessi scarsamente assorbiti. Quando si assumono le tetracicline, determinati alimenti come il latte, o gli antiacidi, i sali di magnesio, di alluminio e calcio; i preparati a base di ferro ne riducono significativamente l’assorbimento. Gli antiacidi riducono l’assorbimento dei composti fluorochinolonici perché gli ioni metallici formano complessi con il farmaco. Anche alcuni farmaci antidiarroici riducono l’assorbimento di altri farmaci assorbendoli. Aumentando motilità gastrointestinale si accelera il transito dei farmaci lungo il canale digerente provocando una riduzione del loro assorbimento, specie se si tratta di preparazioni farmaceutiche a rilascio controllato o di quelle entero-protette. Al contrario, gli anticolinergici deprimono la motilità prolungando il contatto dei farmaci con la sede elettiva di assorbimento. L’assorbimento dei farmaci può essere molto influenzato dal cibo che ne può ritardare o ridurre l’assorbimento rallentando lo svuotamento gastrico, alterando la loro velocità di dissoluzione o il pH gastrointestinale. A essere coinvolti sono soprattutto gli antibiotici che per questo motivo vanno assunti almeno un’ora prima o due dopo i pasti perché l’assorbimento sia ottimale. Il succo d’arancia, il caffè e l’acqua minerale possono ridurre sensibilmente l’assorbimento e l’efficacia di alcuni farmaci. L’assunzione di un farmaco a rilascio controllato un’ora prima di un pasto ricco di grassi può aumentarne l’assorbimento e la concentrazione sierica rispetto a un’assunzione a digiuno. Quando si somministrano contemporaneamente due farmaci capaci di legarsi ai medesimi siti si verifica uno spiazzamento competitivo di uno sull’altro, e man mano che il farmaco libero viene metabolizzato ed escreto, il farmaco legato viene liberato gradualmente. L’acido valproico, farmaco usato per contrastare le crisi epilettiche, spiazza la fenitoina dai siti di legame con le proteine,ne inibisce il metabolismo provocando un maggior numero di reazioni avverse, anche quando le concentrazioni sieriche totali di fenitoina restano entro il range terapeutico abituale. Al contrario, la fenitoina può ridurre le concentrazioni sieriche di acido valproico. La terapia di associazione con questi farmaci deve pertanto essere tenuta sotto controllo molto attentamente. Bisogna fare attenzione anche alle alterazioni dell’escrezione e del pH urinario che può influenzare l’ionizzazione degli acidi e delle basi deboli, modificando in tal modo il loro riassorbimento e la loro escrezione. In presenza di urine acide, un farmaco acido (p. es., un salicilato) è riassorbito in via retrograda nel sangue con conseguente prolungamento e intensificazione della sua azione farmacologica. Effetti opposti si hanno per un farmaco basico che risulta escreto in minor tempo quando il pH urinario è mantenuto intorno a 5, mentre l’eliminazione rallenta quando il pH è intorno a 8. A fini terapeutici si può agire sul trasporto attivo di un farmaco innalzandone la concentrazione sierica e prolungandone l’attività, bloccandone la clearance tubulare renale. Diversi FANS, in particolare il ketoprofene, aumentano l’attività e la tossicità del metotrexato per l’inibizione della sua secrezione tubulare renale attiva. In conclusione, ci sono alcuni principi generali da non dimenticare. È più probabile che si verifichino interazioni clinicamente significative tra farmaci che possiedono effetti potenti, è sempre essenziale tener presente alcuni fattori individuali, come la dose e il metabolismo del paziente, che sono fattori determinanti delle interazioni. 

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Tag:, Last modified: Marzo 9, 2021
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