M.I.C.I.: scoprirle guardando la pelle

Numerose affezioni del tratto gastroenterico, e tra queste le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI), sono frequentemente associate alla comparsa di manifestazioni cutanee più o meno specifiche. La cute, se osservata con attenzione, consente infatti di porre diagnosi di malattia infiammatoria intestinale (compresa la malattia celiaca) e quindi può essere utilizzata come una grande colonscopia. In alcuni casi, quindi, i disturbi dermatologici possono rappresentare una importante spia diagnostica della sottostante affezione intestinale. Le più comuni alterazioni cutanee associate alle MICI sono le afte, il pioderma gangrenoso e l’eritema nodoso, manifestazioni che possono essere associate anche ad altre malattie e dunque non patagnomoniche per MICI. L’incidenza delle manifestazioni cutanee varia dal 2 al 34% a seconda dei criteri di inclusioni adottati dalle varie casistiche. Le afte della cavità orale riscontrabili in corso di MICI non mostrano caratteristiche cliniche, istopatologiche, immunopatologiche distinte dalle comuni aftosi recidivanti. Si tratta di una perdita di sostanza di profondità variabile, rotondeggiante od ovalare, coperta da un induito giallastro aderente e circondata da una mucosa francamente iperemica, generalmente accompagnata da un´intensa sensazione algica. Ulcere aftose sono descritte in circa il 10% dei pazienti affetti da MICI e più di frequente nel morbo di Crohn. Generalmente compaiono nella fase acuta della malattia e rispondono alla terapia attuata per l’enteropatia di base. Il pioderma gangrenoso è una delle più gravi complicanze delle MICI ed è associato anche ad altre patologie sistemiche quali le vasculiti, le infezioni batteriche e le sindromi mieloproliferative (leucemia mieloide cronica, mieloma multiplo, trombocitemia essenziale). È descritto più di frequente in associazione alla retto colite ulcerosa (RCU); si tratta di una dermatosi neutrofilica non infettiva che compare come una papula, una pustola o un nodulo che progredisce verso l’ulcerazione, a bordi irregolari, di colorito violaceo con margini sottominati e centro necrotico. Dopo la guarigione residua un’area iperpigmentata o una cicatrice cribriforme. La sede più frequente è quella tibiale ma non sono rare le localizzazioni al tronco, addome (in prossimità di una stomia), arti superiori, collo e volto. Questi ultimi casi sono molto severi con complicanze spesso fatali. Si osserva spesso il fenomeno della patergia, ossia la localizzazione di lesioni riconducibili al PG in corrispondenza della sede di recenti traumi, ferite chirurgiche, inserzione di cateteri o anche punture d’insetto. Questo fenomeno, comune anche alle lesioni cutanee della Sindrome di Behçet, rende conto anche del peggioramento osservato dopo innesto cutaneo e pulizia chirurgica della lesione. Il pioderma insorge all’incirca nel 50% in corso di riacutizzazione della malattia intestinale ma sono stati descritti anche casi insorti prima dell’esordio della MICI e dopo colectomia totale per RCU. L’eziopatogenesi era ritenuta di natura infettiva in passato ma successivi studi hanno fatto ipotizzare una patogenesi auto-infiammatoria. Non esiste una terapia standard e non sono disponibili studi randomizzati controllati. La terapia locale disinfettante può ridurre il rischio di sovrainfezione ma la sua efficacia non è confermata. La pulizia chirurgica e il trapianto cutaneo sono assolutamente da evitare per la possibilità di creare più vaste aree di patergia e diffondere così la lesione. Il farmaco di prima scelta è costituito dallo steroide in dosi elevate (anche 100-200 mg di prednisone die) mentre, nei casi refrattari, trova impiego la ciclosporina utile anche come terapia di mantenimento. Nei casi resistenti anche alla ciclosporina può essere utilizzato il tacrolimus e nei casi più gravi associati a RCU è proponibile anche la colectomia totale. L’eritema nodoso è la lesione cutanea più comune nelle MICI (fino al 15%); viene osservato anche nella sarcoidosi, nelle infezioni streptococciche e come reazione secondaria a diversi farmaci. La patogenesi è riferita a reazione di ipersensibilità ritardata. È di più comune osservazione nel sesso femminile; si presenta come una panniculite caratterizzata da uno o più noduli rossi, caldi, del diametro abitualmente inferiore ai 3 cm, che compaiono all’improvviso sulla superficie tibiale anteriore e più raramente in altre zone. La biopsia dimostra una panniculite settale, con addensamenti del tessuto adiposo sottocutaneo associato a un infiltrato infiammatorio con granulociti neutrofili che prevalgono nelle lesioni acute e monociti e macrofagi nelle croniche. L’eritema nodoso segue abitualmente il decorso della malattia sottostante ma talvolta può precederne la riacutizzazione. Abitualmente un ciclo di steroide controlla la manifestazione in 3-4 settimane ma un deciso miglioramento viene ottenuto già nella prima settimana. La vasculite necrotizzante cutanea è riportata in associazione alle MICI abbastanza raramente ma presenta un decorso tipicamente severo: è necessario un trattamento steroideo molto aggressivo e spesso anche la colectomia. Il morbo di Crohn metastatico, descritto per la prima volta nel 1965 da Pack et al, si caratterizza per manifestazioni cliniche cutanee estremamente variabili quali edema, papule, noduli, placche, ulcere localizzate elettivamente a livello genitale, anale e peristomale che possono prcedere anche di anni le manifestazioni cliniche della sottostante patologia enterica. La psoriasi non è una complicanza delle MICI ma è presente nel 5% dei pazienti con RCU e nel 10% di quelli con il MC; deve quindi essere considerata una malattia associata alle MICI. Interessa tutte le fasce d’età compresa quella pediatrica: il MC è 4 volte più frequente nei bambini psoriasici. Le due malattie condividono infatti alcuni aspetti patogenetici ( importante il ruolo di TNF-α, IL-23, CCR6 e dei linfociti Th17) ed in parte genetici (polimorfismo dei geni per IL-23R e IL-12b). Ad oggi non è stato ancora possibile stabilire se le manifestazioni cutanee siano sostenute dallo stesso meccanismo patogenetico alla base delle MICI, se si tratti di una disreattività del sistema immunitario, di patologie coincidenti oppure di effetti collaterali legati ai farmaci (soprattutto sulfasalazina, corticosteroidi, azatioprina o farmaci biologici). Rimangono infatti da chiarire i fini meccanismi patogenetici che legano lo spettro delle MICI alle manifestazioni cutanee oggetto della nostra disamina. In particolare rimane da precisare il modo in cui l’attivazione del tessuto linfoide associato alle mucose (MALT) responsabile dello sviluppo di patologia intestinale riesca a condizionare in alcuni pazienti un’analoga alterazione del tessuto linfoide associato alla pelle (SALT), determinando una specifica espressione fenotipica cutanea.