Prof. Andrea Marliani
Presidente SITRI (Società Italiana di Tricologia)
Nel numero precedente abbiamo iniziato a parlare del complesso ciclo del capello introducendo anche il concetto di Effluvio (la caduta dei capelli) e di come esso vari a seconda che si manifesti in fase Anagen o Telogen. Per concludere l’argomento occorre però soffermarsi di nuovo sul Telogen effluvium e specificare che questo può essere acuto o cronico. Il termine telogen effluvium fu introdotto da Kligman (1961) per indicare una caduta dei capelli benigna e acuta che fa seguito ad uno stress di varia natura, intenso e breve. Successivamente, però, Rebora ha introdotto il concetto di Telogen effluvio cronico e ha definito i rapporti nosologici fra effluvi, alopecia areata e alopecia androgenetica. Nel primo caso (acuto) la caduta di capelli, improvvisa e intensissima, segue a un fatto “stressante” breve e violento (incidenti stradali, morte di familiari, interventi chirurgici, febbre elevata, parti difficili etc.) che, bloccando le mitosi cellulari della matrice, spinge i capelli dall’anagen in telogen. Il fenomeno dura da 2 a 3 mesi (cioè il tempo che impiegano a cadere i capelli che si sono “rifugiati” in telogen) e si risolve generalmente con il “ritorno in anagen” dei capelli caduti. Nel secondo caso (cronico) la causa “stressante” è molto più sfumata (problemi di adattamento, stati di ansia, somministrazione cronica di taluni farmaci, diete inadeguate, malattie debilitanti croniche etc.) e si assiste ad una caduta di capelli numericamente elevata per mesi o anni, senza importanti variazioni stagionali, senza tendenza alla remissione spontanea che, con il tempo, porta a una ipotrichia diffusa di varia gravità. La distinzione fra Telogen effluvio e Alopecia areata, apparentemente così netta sul piano clinico, è invece molto difficile e sfumata sul piano nosologico, anche se nell’un caso il capello cade in Telogen e nell’altro in Anagen distrofico. Nell’alopecia areata, l’insulto causale provoca rapido arresto delle mitosi della matrice del pelo in anagen e quindi la sua caduta come anagen distrofico (o catagen?). Perché la caduta dei capelli si manifesti a chiazze occorre ammettere che l’insulto causale trovi, in quelle chiazze, capelli più sensibili rispetto alle altre aree del cuoio capelluto e, dato che la sensibilità delle cellule a un insulto “citostatico”, qualunque esso sia, dipende dal grado di attività mitotica delle cellule della matrice, i capelli che cadono nell’alopecia areata devono obbligatoriamente trovarsi tutti in quella fase dell’anagen a più alta attività, cioè in anagen 6°, se così non fosse i capelli dell’area non cadrebbero tutti e l’alopecia non sarebbe areata ma sarebbe, probabilmente, una alopecia areata “incognita” o, se l’insulto fosse appena meno violento e/o le mitosi cellulari appena meno rapide, un telogen effluvio. I capelli del vertice e del margine posteriore di inserzione del cuoio capelluto, che hanno un anagen più lungo, hanno pertanto maggiore probabilità di incorrere nella alopecia areata e di cadere come anagen distrofici; la chiazza di alopecia areata può allargarsi perché, persistendo lo stimolo citostatico, altri capelli, nella zona circostante, raggiungeranno la fase del ciclo vitale nella quale sono maggiormente sensibili allo stimolo stesso (anagen 6°). L’alopecia areata è più rara in chi ha già un’alopecia androgenetica per vari motivi: in caso di una alopecia androgenetica la fase anagen è accorciata e molti più capelli si trovano in fase telogen, ci sono quindi meno capelli che possono cadere come anagen. Inoltre nella alopecia androgenetica i capelli tendono a “sincronizzare” i loro cicli come negli animali a pelo lungo, cioè tendono ad “animalizzarsi”. In questa situazione sarà assai meno probabile che l’insulto citostatico trovi i capelli nel periodo anagen 6° più sensibile mentre sarà più facile che lo stesso insulto determini un’accelerazione verso la fase telogen e, dopo circa tre mesi, una massiccia caduta di capelli con le caratteristiche cliniche di un “telogen effluvio acuto”. Può anche verificarsi che lo stimolo causale di un telogen effluvium colpisca i capelli di un cuoio capelluto con normale asincronia dei cicli fra follicoli vicini, determinando prima un repentino passaggio alla fase telogen e quindi un telogen effluvio, successivamente una “sincronizzazione”, poiché questi capelli “rinasceranno” tutti più o meno nello stesso momento in anagen. Lo stesso stimolo ripetuto ora potrà provocare una alopecia areata totale. La sincronizzazione favorisce infatti il persistere del telogen effluvium piuttosto che l’alopecia areata. Discorso a parte merita il concetto di Defluvio, ossia una caduta di capelli, per lo più di entità modesta ma definitiva per la progressiva involuzione del capello verso il pelo vellus o per la perdita progressiva del follicolo per sclerosi o atrofia. Nel defluvio i capelli che cadono vanno pertanto in gran parte perduti. Anche in quuesto caso va distinto il Defluvio in fase Telogen e quello in fase Anagen.
Defluvio in telogen
Per defluvio in telogen si intende una caduta di capelli per lo più di intensità modesta, ma con le caratteristiche tipiche del capello in involuzione. Il defluvio in telogen si identifica praticamente con il defluvio androgenetico. La conta dei capelli caduti non supera il numero di 100. Con il pull test si ottengono, di solito solo due o tre capelli. Il tricogramma appare alterato in modo modesto con valori dei capelli anageni intorno all’80% per la riduzione temporale della fase anagen del follicolo. A causa di un anagen di breve durata, una percentuale variabile fra il l0 e il 60% dei capelli caduti sono corti, appaiono poi sottili e con bulbi di diametro ridotto e sono allogati più superficialmente nel derma rispetto ai capelli con sviluppo “normale”. Questi capelli presentano cioè caratteristiche intermedie fra i pelo terminale e il pelo vellus. Sono pertanto da considerarsi capelli in involuzione ad anagen breve: “telogen prematuri” che cadono prematuramente, piccoli e involuti dopo un anagen di breve durata e sono patognomonici di questa forma. Il follicolo rimane a lungo istologicamente presente, anche se sempre meno profondo e con un capello sempre più involuto, solo tardivamente va in ialinosi e l’alopecia che ne consegue tende pian piano ad assomigliare ad una forma cicatriziali con perdita degli annessi. Tra le cause più comuni di Defluvio in Telogen, per gli uomini vanno annoverati l’Alopecia Frontoparietale Maschile e l’Alopecia Androgenetica. Per le donne invece: l’Alopecia androgenetica ereditaria, l’alopecia androgenetica postmenopausale, l’alopecia androgenetica da deficit enzimatico surrenalico, l’alopecia androgenetica da tumore secernente androgeni, l’alopecia androgenetica da ovaio policistico, l’alopecia androgenetica da iperprolattinemia, l’alopecia androgenetica da anoressia nervosa.
Defluvio in anagen
Per defluvio in anagen si intende, invece, una caduta di capelli in anagen dovuta a perdita progressiva del follicolo. Si ha come conseguenza di vari processi patologici che comportano comunque tutti la distruzione finale del follicolo pilifero. Spesso il capello cade portando con sé quel che resta della guaina follicolare interna per una perdita di coesione fra questa e la guaina esterna. Ricordiamo fra le forme più comuni il Lupus eritematoso discoide, il Lichen alopecizzante, la Follicolite decalvante, la Pseudoarea di Brocq. Tra le cause più comuni: l’Alopecia del Lichen planus, l’Alopecia del LED e nel LES (cicatriziale), l’alopecia della Sclerodermia, l’Alopecia della Follicolite decalvante, l’Alopecia della Pseudoarea di Brocq, l’Alopecia (cicatriziale) da radiazioni, l’Alopecia della tricomalacia.
Parlando di calvizie, la cui patogenesi è ancora in larga parte sconosciuta, il medico tricologo nella scelta terapeutica si avvale di un modello semplificato che illustra le tre strade in cui viene controllata la vita del capello: steroidea, glicidico-metabolica, autocrino-paracrina. Gli ormoni steroidi-androgeni permettono il realizzarsi del messaggio genetico, cioè che il genotipo “calvo”, diventi fenotipo. Questo controllo steroideo si attua essenzialmente attraverso il metabolismo del testosterone con una serie di eventi a catena: la 5 alfa riduzione, la formazione del diidrotestosterone, la captazione di quest’ultimo (DHT) da parte di uno specifico recettore proteico citosolico con trasporto attivo nel nucleo del tricocheratinocita (il cheratinocita della matrice del pelo), la coniugazione del DHT con la cromatina nucleare e la successiva derepressione di uno o più geni portatori del messaggio ereditario, a cui segue la formazione di mRNA che porta l’informazione ai ribosomi dove avviene la sintesi proteica che realizza il messaggio genetico. Ma per le sintesi proteiche necessarie per la costruzione del pelo e per la riproduzione cellulare del tricocheratinocita occorre energia. Questa energia è fornita da glucosio attraverso una via metabolica che controlla anch’essa la vita del capello. Il controllo metabolico si attua tramite l’attivazione dell’ adenilciclasi di membrana cellulare, la formazione di AMP ciclico (cAMP), l’attivazione della glicolisi e del ciclo di Krebs. Le mitosi delle cellule della matrice sono sotto il controllo autocrino-paracrino tonico di un fattore di crescita, Hair Grow Factor, che esse stesse producono e di un calone inibitorio, prodotto dalle cellule della papilla dermica, presumibilmente il Trasforming Grow Factor beta. Dal “dialogo” fra questi due fattori dipende lo sviluppo del capello da pelo vellus e il suo mantenersi come pelo terminale. Nel caso del prevalere parziale del calone inibitorio sul fattore di crescita si avrà a ogni ciclo pilare un capello sempre meno profondo, sempre più sottile e ad anagen sempre più breve: in definitiva, sempre più vellus.
Controllo steroideo
Il nodo centrale del controllo steroideo sul pelo e sul capello è il metabolismo intracellulare del testosterone, il più importante ormone androgeno nell’uomo, secreto dai testicoli e solo in quantità insignificante dalle ghiandole surrenali. Nella donna il principale androgeno circolante nel plasma è invece l’androstenedione, seguito dal deidroepiandrosterone, dall’androstenediolo e infine testosterone: tutti di origine surrenalica e ovarica. Anche nella donna comunque l’androstenedione, l’androstenediolo, il deidroepiandrosterone possono venir metabolizzati a testosterone a livello degli organi bersaglio. Gli androgeni circolano nel plasma in massima parte legati a proteine: l’androstenedione, l’androstenediolo ed il deidroepiandrosterone sono legati debolmente e reversibilmente all’albumina; l’androgeno più potente, il testosterone, circola invece nel plasma legato per il 99% circa a una betaglobulina specifica: Sex Hormone Binding Globulin (SHBG). Solo la quota libera degli androgeni è metabolicamente attiva e pertanto può penetrare “passivamente” e reversibilmente nel comparto intracellulare delle cellule bersaglio dove tutti possono venire metabolizzati a testosterone, che a sua volta per poter agire deve essere trasformato in diidrotestosterone dall’azione di un enzima: la 5 alfa reduttasi. Il vero androgeno attivo a livello della matrice del pelo e del capello (e anche a livello di altri organi bersaglio come la prostata) è quindi il diidrotestosterone che permette la crescita dei peli sessuali sul viso, sul petto, sul dorso e sulle spalle, mentre crea le condizioni per la caduta dei capelli. Il diidrotestosterone intracellulare si lega quindi a una specifica proteina recettrice (recettore citosolico) e il complesso diidrotestosterone+recettore è capace di penetrare “attivamente” nel nucleo della cellula dove si unisce alla cromatina, a livello di specifici recettori, e dereprime uno o più geni portatori del carattere “calvo” come del carattere “peloso”. I geni derepressi inducono la formazione di RNA messaggero che, uscito dal nucleo, a livello ribosomiale, non consente la sintesi delle proteine costituenti il capello mentre permette la produzione delle proteine costituenti i peli sessuali maschili. Si realizza così il messaggio genetico (il concetto verrà espresso più chiaramente e diffusamente sul prossimo numero de “La Pelle Baby”.
