Prof. Andrea Marliani Presidente SITRI (Società Italiana di Tricologia)
A differenza di altri mammiferi, nell’uomo ogni pelo ha un suo ciclo individuale. Fa eccezione il primo ciclo intrauterino che è collettivo e da luogo a una vera “muta neonatale”. Una relativa sincronizzazione può verificarsi nell’adulto in condizioni fisiologiche (gravidanza), patologiche (defluvio androgenetico) o farmacologiche (pillola estroprogestinica) per variazioni della durata dell’anagen 6°. Dal punto di vista funzionale, le fasi del ciclo sono due (Rebora A.). Una proliferativa, dominata dalla proliferazione verso il basso della colonna cheratinocitaria, che occupa la parte iniziale dell’anagen, piuttosto breve (fasi anagen 1° – 5°); l’altra differenziativa, che occupa la maggior parte dell’anagen (anagen 6°), nella quale i cheratinociti si trasformano in cheratina e l’attività mitotica si riduce al ritmo minimo necessario a rimpiazzare le cellule differenziate. Nel catagen l’attività mitotica cessa e la differenziazione investe tutti i cheratinociti rimasti. Il telogen è una fase di silenzio mitotico e differenziativo la cui finalità è quella di dare il tempo necessario al “nuovo” pelo di crescere senza lasciare il follicolo vuoto. Per percentualizzare la quantità dei capelli in anagen o in telogen si ricorre al “tricogramma” e sulla base di questo esame si afferma che su un cuoio capelluto “normale” circa l’ 85% dei capelli è in anagen, il 13 – 15% in telogen e l’ 1 – 2% in catagen. In realtà, osservando quello che è l’andamento dei telogen nel corso dell’anno, si vede che quel teorico 13 – 15% di capelli in telogen, considerato normale e diagnosticato spesso come “tranquillizzante”, si ha solo tre volte all’anno: all’inizio di febbraio, all’inizio di maggio e a fine ottobre. Nel mese di luglio un tricogramma normale dimostrerà che ben il 30% dei capelli sono in telogen e solo il 70% in anagen. Un’altra “punta” ma meno alta di telogen si ha anche in gennaio quando si raggiunge circa il 25%. La caduta dei capelli avviene dopo circa tre mesi dall’inizio della fase telogen e pertanto sarà massima a ottobre e ad aprile, bassa fra gennaio e febbraio e minima fra giugno e luglio. La durata del ciclo del pelo varia a seconda della regione corporea. Al cuoio capelluto e alla barba il ciclo dura da 3 a 6 anni, occupato quasi totalmente dall’anagen 6°, con un telogen di tre mesi, mentre al pube una durata molto più breve con un telogen più lungo dell’anagen. Anche ciglia e sopracciglia hanno anagen brevi e, nell’ambito del cuoio capelluto, le regioni temporali ed occipitali hanno telogen più lunghi delle regioni parietali. La diversa durata delle fasi rende conto di alcune caratteristiche della patologia pilare.
Effluvio
La caduta dei capelli costituisce spesso l’unico vero sintomo di calvizie incipiente. D’altra parte quanto più questa è vistosa tanto meno corrisponde, nella quasi totalità dei casi, a un reale pericolo di calvizie. La caduta di alcune centinaia, talvolta migliaia, di capelli al giorno definisce il fenomeno dell’effluvio, evento impressionante, spesso fonte di ansia e disperazione, ma generalmente benigno, autolimitato, reversibile, senza mai vera involuzione del pelo verso il vellus o perdita dell’annesso cutaneo per atrofia del follicolo. Nell’effluvio non c’è quindi una vera perdita di capelli. L’effluvio è comunissimo, tanto che possiamo affermare che non esiste persona che non lo abbia sperimentato almeno una volta nella vita, e la sua benignità rende ragione dell’efficacia di tante “cure” empiriche e irrazionali. Nonostante le cure quasi sempre l’effluvio si arresterà e regredirà spontaneamente con soddisfazione di tutti: paziente e terapeuta. Distinguiamo un effluvio in telogen (telogen effluvium) e uno in anagen (anagen effluvium).
1) Effluvio in telogen, quale descritto da Kligman, è un fatto acuto che segue un episodio emotivamente importante. è caratterizzato dalla caduta in telogen di centinaia e talvolta migliaia di capelli al giorno. All’esame microscopico si potrà osservare che si tratta quasi esclusivamente di capelli in fase telogen, perfettamente formati (terminali) e senza segni di involuzione (non vellus): “telogen maturi”. Si tratta in pratica di un’ “onda di muta”. Generalmente a causare un telogen effluvio acuto è un evento “stressante”, forte e di breve durata, che colpisce i capelli nella sottofase anagen 6° costringendoli a “rifugiarsi” in telogen. L’evento può colpire un numero altissimo di capelli, fino all’85% (cioè tutti gli anagen 6), provocandone una caduta diffusa che inizia dopo 12-15 settimane per protrarsi circa 3 mesi (cioè la durata della fase telogen). Successivamente la caduta di capelli si arresta spontaneamente e i capelli ricrescono. La maggior parte dei pazienti con telogen effluvio lamenta “dolore alla base capelli” o la “sensazione di punture di spillo sul cuoio capelluto”. La causa di questa sensazione non è affatto chiara ma è troppo semplicistico definirla di natura nevrotica o psicologica. Durante l’effluvio il rapporto fra anagen e telogen (tricogramma) si altera in modo impressionante: almeno il 25% fino all’85% dei capelli si trova in questo periodo in fase telogen. La conta dei capelli caduti (Wash test) raggiunge i 600 – 1000 capelli ed oltre. Infilando le dita fra i capelli del paziente e tirando delicatamente (Pull test) si possono contare talvolta centinaia di capelli che rimangono fra le dita. I test ematochimici sono raramente utili, se non sono presenti i sintomi di una malattia sistemica, ma talvolta (nelle forme post infettive) ci può essere una linfocitosi superiore al 33% con punte di 4500 linfociti /ml. L’unico trattamento razionale del telogen effluvio acuto è quello di allontanare la causa che lo ha provocato, ma spesso si rende necessario fornire al paziente preoccupato una qualsiasi “terapia” che dimostrerà “l’interessamento” del medico e farà trascorrere il tempo necessario a che l’effluvio si risolva spontaneamente. Possiamo comunque affermare che i corticosteroidi giovano! Solitamente prescriviamo l’applicazione locale di un derivato non alogenato dell’idrocortisone (ad esempio idrocortisone butirrato) e, nelle forme più gravi, una iniezione intramuscolare ogni 7 – 10 giorni di metilprednisolone da 40 mg per una – tre volte. Spesso i risultati a breve sono rapidissimi con arresto dell’effluvio e ripresa dell’anagen dei follicoli. Tra le cause comuni di Telogen Effluvio Acuto: stress acuti fisici o psicologici; interventi chirurgici; parto e allattamento; malattie febbrili; avvelenamenti; emorragie; lutti etc. Nel telogen effluvio cronico il paziente, più spesso una donna, lamenta da mesi o da anni una rilevante caduta di capelli senza variazioni stagionali e la causa dovrà essere ricercata in un evento perturbante del ciclo pilare ad andamento cronico, spesso senza tendenza alla risoluzione spontanea. Il tricogramma è alterato: almeno il 20% dei capelli si trova in fase telogen. Al Wash test il numero di capelli caduti si attesta intorno a 200. Al pull test si potrà contare qualche decina di capelli fra le dita. Con il tempo si rende evidente una ipotrichia più o meno spiccata. Malattie infettive croniche, collagenopatie, stati carenziali, disturbi endocrini, situazioni nevrotiche o depressive, uso o abuso cronico di farmaci sono tutte cause possibili di telogen effluvio cronico e vanno ricercate. Ci soffermiamo qui solo su alcuni aspetti particolari. Talvolta si potrà dimostrare una leucopenia e in questo caso sarà necessaria la ricerca degli anticorpi antinucleo La presenza nel siero di anticorpi antinucleari, a titolo generalmente basso, non dovrà essere sottovalutata perché un telogen effluvio cronico può essere causato da tutte le collagenopatie autoimmuni e può anche essere il segno d’esordio di un lupus eritematoso sistemico, talvolta anche “minimo”, di cui l’effluvio può essere il sintomo predominante. Sarà perciò sempre necessario indagare anamnesticamente il paziente, di solito una donna, su un eventuale fenomeno di Raynaud, artralgie, afte orali, pleuriti, nefriti, aborti ripetuti: questi sintomi devono essere chiesti esplicitamente perché è difficile che il paziente li riferisca. Nei casi in cui si sospetta una condizione di “pre-lupus” o di “lupus minimo” si può tentare un ciclo di prednisone o di clorochina. La sideropenia è di riscontro frequente, specie nelle donne, il suo ruolo come causa di effluvio è discutibile, ma può essere il segnale della carenza di altri oligoelementi la cui importanza è basilare nella fisiologia pilare come il magnesio e ancor più lo zinco. Il fabbisogno giornaliero di zinco è stimato intorno a 10-15 mg per l’adulto. La zinchemia normale è di 0,8-1,5 mg/l di siero (0,082 – 0,158 mg/dl). Valori di zinchemia sotto 0,6 mg/l si accompagnano a telogen effluvio cronico e sono causati da insufficiente apporto del metallo con la dieta o a difetto di assorbimento intestinale. A quei pazienti in cui sia accertato un basso livello plasmatico di zinco prescriveremo quindi supplementi di solfato di zinco. Se la zinchemia, corretta dall’apporto extra del metallo, non si manterrà normale nel tempo, dovremo sospettare un deficit di assorbimento che dovrà essere cronicamente corretto. I deficit di minerali ed elettroliti (ferro, magnesio, zinco, calcio, sodio, potassio) dovranno comunque tutti essere ricercati, indagati e corretti. Nelle giovani donne è bene far attenzione alla qualità e alla quantità della alimentazione. Sono frequenti oggi le forme palesi e larvate di anoressia nervosa e le diete incongrue e deficitarie intraprese per convinzioni pseudo-salutistiche, “morali” o religiose.
Tra le cause comuni di Telogen Effluvio Cronico: malattie sistemiche croniche (infettive metaboliche o neoplasiche); donazioni di sangue frequenti; gravi malattie psichiche; uso cronico di farmaci (retinoidi, interferon, allopurinolo, anticonvulsivanti, antitiroidei, betabloccanti, eparina, litio,dicumarolici, vitamina A, certi contraccettivi orali, etc…); distiroidismi etc.
2) Effluvio in anagen: si ha quando l’evento stressante che colpisce la fase anagen 6° è di intensità tale da non permettere al capello di “rifugiarsi” in telogen facendolo cadere in questa fase. Si tratta di un effluvio di molte centinaia o migliaia di capelli al giorno che si manifesta dopo pochi giorni dall’evento che lo ha provocato. In questo caso al tricogramma il rapporto anagen e telogen può essere normale ma all’esame microscopico si potrà facilmente osservare che buona parte (fino all’85%) dei capelli caduti sono anagen distrofici. Sono naturalmente frequenti anche forme di passaggio fra effluvio in telogen ed effluvio in anagen, quando lo squilibrio metabolico che colpisce il capello non è sufficientemente forte da far cadere tutti gli anagen ma permette a una parte di questi di arrivare al telogen. Il tricogramma in questi casi non sarà normale ma sarà simile a quello di un defluvio in telogen, però l’esame microscopico mostrerà che i capelli caduti sono, in numero elevato, anagen distrofici. L’esempio clinico di gran lunga più importante di anagen effluvio è l’alopecia areata. Anche l’anagen effluvium è, il più delle volte, ad andamento benigno e spontaneamente reversibile e il trattamento di scelta consiste ancora nell’allontanamento della causa scatenante, quando questo è possibile. Trale cause più comuni di Anagen Effluvio: l’alopecia areata; chemioterapia antineoplastica; radiazioni ionizzanti; forti rialzi termici; dieta aproteica; avvelenamenti; farmaci (arsenico, bismuto, colchicina, tallio, citostatici etc.)
