del dott.
Giacinto
Marrocco
Chirurgo
Pediatra
Ospedale S. Camillo
Roma
Accade frequentemente che molti genitori si rechino nell’ambulatorio del pediatra ponendo un quesito specifico riguardo la morfologia del pene del loro bambino. Le loro perplessità e l’ansia che ne deriva riguardano l’impossibilità di retrarre il prepuzio in modo da consentire la scopertura del glande. Esistono infatti pareri discordi che configurano due vere e proprie “correnti di pensiero”: gli interventisti e i conservatori. I primi sono coloro i quali sostengono che sin dalla prima infanzia ci sia la necessità di un “intervento terapeutico” esterno che deve essere messo in atto dai genitori affinché il glande possa essere scoperto sin dalla più tenera età. Per questo suggeriscono la cosiddetta “ginnastica prepuziale” e le mamme vengono istruite perché durante il bagnetto igienico provvedano a retrarlo progressivamente fino alla scopertura completa. Talora vengono prescritte creme emollienti e lubrificanti per favorire tale processo. In altri casi è lo stesso pediatra che provvede, nel corso di una delle prime visite di controllo, a “sistemare” la situazione retraendo il prepuzio in un’unica soluzione.
C’è anche chi, in maniera più radicale, soprattutto per motivi rituali e religiosi, mette in atto la circoncisione neonatale, ovvero l’asportazione chirurgica di tutto il cappuccio prepuziale lasciando così il glande permanentemente e definitivamente scoperto. All’opposto, i conservatori propongono di lasciare che l’organo genitale si sviluppi e si modifichi progressivamente come previsto dalla natura. Per cercare di chiarire il problema è opportuno ricordare l’anatomia e la fisiologia del pene infantile e soprattutto chiedersi: a che serve il prepuzio? Il prepuzio è la porzione distale del rivestimento cutaneo che va dal pube all’apice del glande. Esso è costituito da due foglietti, uno esterno e un interno. Il passaggio dall’uno all’altro avviene in corrispondenza del cosiddetto ostio prepuziale. Glande e prepuzio si sviluppano a partire dallo stesso abbozzo embrionale; alla nascita la superficie mucosa del glande è intimamente adesa al foglietto interno del prepuzio in maniera tale da costituire un unico tessuto.
La loro separazione, di norma, si realizza nel corso dei primi anni di vita, determinando una graduale e progressiva retrazione del prepuzio con conseguente scopertura del glande. Con il tempo, come conseguenza delle spontanee erezioni che avvengono nel sonno e in coincidenza delle minzioni, si realizza l’atraumatica separazione delle due strutture anatomiche mentre la parte ristretta dell’ostio prepuziale tende a dilatarsi permettendo al glande una fuoriuscita completa. La pratica precoce della ginnastica prepuziale appare quantomeno inutile se non rischiosa. Studi epidemiologici hanno dimostrato che la retrazione spontanea può essere completa a sei mesi di vita nel 25% dei bambini, a un anno nel 50%, a due nell’80% e a 4 nel 90%. Nel restante 10% le adesioni balano-prepuziali si risolveranno in epoche successive senza che ciò comporti la necessità di ricorrere a terapie chirurgiche. Numerosi studi, invece, dimostrano che la prima causa di fimosi per la quale si rende necessario ricorrere a un intervento chirurgico è la divulsione prepuziale forzata da parte dei genitori che procurando microlacerazioni determina una cicatrizzazione della cute prepuziale con conseguente perdita dell’elasticità. Senza dimenticare che i tentativi di retrazione prepuziale forzando le fisiologiche adesioni provocano dolore, sanguinamento e spesso adesioni cicatriziali molto più tenaci di quelle fisiologiche.
Non va inoltre sottovalutato il fatto che il glande del neonato, ove non più protetto, è soggetto a continui traumatismi derivati dallo sfregamento con il pannolino. Ciò può comportare anche la comparsa d’infiammazioni della mucosa uretrale a livello del meato urinario con successivo restringimento e stenosi cicatriziale. Un discorso a parte merita il tema dell’igiene del pene del bambino che tanta importanza assume nelle motivazioni che spingono a pensare a uno scollamento forzato e precoce. Il semplice quotidiano lavaggio esterno è ciò che serve nel lattante e nel bambino ancora piccolo. Il prepuzio svolge infatti una funzione di protezione per la mucosa del glande che altrimenti sarebbe sottoposta all’azione irritante di urina e feci. Nel bambino sottoposto a retrazione forzata ed intempestiva lo spazio virtuale tra foglietto interno del prepuzio e glande diviene bisognoso, come nell’adulto di un’accurata igiene quotidiana per eliminare le cellule epiteliali desquamate che provengono dalla mucosa che riveste il glande e dal prepuzio, che unitamente al sebo proveniente dalle ghiandole di Tyson situate in prossimità della corona del glande, formano lo smegma che si accumula nel solco balano-prepuziale. Tentare da parte dei genitori di rimuovere questo “sporco” durante il bagnetto può evocare nel bambino il ricordo del dolore provocato durante la retrazione forzata e ciò potrà rendere difficile una corretta detersione che può determinare episodi infiammatori acuti, dolore, tumefazione dei tessuti e finanche pus (balanopostiti). Una patologia pressoché sconosciuta nel bambino non sottoposto alle manovre descritte. Ai genitori preoccupati va quindi spiegato che se il prepuzio non si retrae facilmente e precocemente non c’è alcun problema nel bambino e tantomeno un’anomalia che necessiti di un intervento terapeutico o chirurgico, e che certamente non può essere confuso con la vera fimosi.
