della dott.ssa Allegra Perfetti
Odontoiatra e specialista in Ortognatodonzia, Roma
La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (Obstructive Sleep Apnoea Syndrome, OSAS) è un disturbo respiratorio che si verifica mentre si dorme ed è caratterizzato da episodi prolungati di parziale ostruzione (ipopnee) e/o di ostruzione completa intermittente (apnea ostruttiva) delle alte vie aeree che disturbano la ventilazione notturna e la qualità del sonno, abitualmente associati a riduzione dell’ossigenazione dell’emoglobina e/o ipercapnia. Questi eventi respiratori spesso terminano con un arousal (risveglio improvviso). L’OSAS interessa i bambini di tutte le età, con un picco in età pre-scolare (3- 6 anni). Il fattore eziologico più frequentemente associato è rappresentato dall’ipertrofia adenotonsillare che contribuisce a una maggiore collassabilità delle vie aeree superiori durante il sonno, anche se altri fattori come le anomalie cranio facciali, l’ obesità, l’ipotonia neuromuscolare e le alterazioni del controllo neuromotorio durante il sonno e più in generale tutte quelle condizioni che riducono il calibro delle vie aeree superiori rappresentano importanti fattori di rischio. Il principale sintomo è rappresentato dal russamento notturno abituale, e da altri segni e sintomi maggiori, sia notturni che diurni. I segni tipici sono rappresentati da: difficoltà respiratoria notturna, movimenti paradossi toraco-addominali, apnee testimoniate da un osservatore, respirazione orale diurna e notturna, difficoltà all’addormentamento fino ad assumere posizioni atipiche durante il sonno per cercare di ridurre l’ostruzione delle vie respiratorie. Durante le ore diurne questi bambini sono spesso iperattivi, irritabili e possono presentare scarso rendimento scolastico. 
In un approccio diagnostico-terapeutico all’OSAS è necessario considerare con attenzione il ruolo patogenetico di una struttura cranio-mandibolare sfavorevole. In letteratura è presente un gran numero di lavori che sottolineano l’importanza del fenotipo, sia per quanto riguarda le parti molli che la struttura ossea cranio – mandibolare, quali elementi predisponenti all’insorgenza dei disturbi respiratori nel sonno e dell’OSAS in particolare: retrognazia, micrognazia, biretrusione maxillo-mandibolare, vie aeree strette a livello faringeo, posizione disto-caudale dello ioide, postura linguale atipica, incremento dell’altezza facciale anteriore, postura in avanti di testa e collo per migliorare il flusso d’aria, contrazione del mascellare superiore ed eccessiva pro inclinazione dei denti dell’ arcata superiore. Possiamo affermare che l’importanza della struttura ossea cranio – mandibolare è presa in considerazione non solo per un corretto inquadramento diagnostico, ma anche per pianificare la migliore condotta terapeutica per ciascun paziente. Gli aspetti terapeutici dell’OSAS, nel rispetto dei diversi momenti eziopatogenetici che la sottendono, vengono improntati su diversi tipi di approccio. Il rapido miglioramento del quadro respiratorio che si consegue in molti casi dopo l’adenotonsillectomia ha ovviamente contribuito finora a limitare la considerazione dell’ipotesi terapeutica ortognatodontica, a favore, appunto, di quella chirurgica ORL. è con la revisione del 2008 delle Linee Guida italiane sull’“Appropriatezza clinica e organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia” che giunge la prima chiara considerazione degli aspetti ortognatodontici nell’OSAS in età pediatrica: il capitolo si conclude con alcune chiare raccomandazioni: 1) I bambini con OSAS e ipertrofia adenotonsillare, con sospetto di anomalie occlusali o altre anomalie craniofacciali, necessitano di valutazione ortodontica prima di procedere all’intervento di adenotonsillectomia. 2) L’intervento ortodontico deve essere considerato come opzione terapeutica prima o contestualmente al trattamento con CPAP. Se una malocclusione abbia realmente ruolo nell’insorgenza dell’OSAS e se questa, di conseguenza, possa trarre giovamento da una terapia per via occlusale, non è quesito risolvibile a priori in senso assoluto, ma costituisce oggetto di approfondimento diagnostico caso per caso: la strategia terapeutica che consideri le differenti opportunità di trattamento non può prescindere da un esame clinico affidato a un ortodontista esperto in problemi del respiro nel sonno. Infatti le tipologie occlusali che possono accompagnarsi a OSAS sono molto varie e comprendono discrepanze tra la mascella e la mandibola (e di conseguenza fra le arcate dentarie antagoniste) sia in senso sagittale, verticale e trasversale. Tali discrepanze non sono peraltro patognomoniche, potendo essere compatibili anche con la totale assenza di disturbi respiratori nel sonno, come possono, pur accompagnandosi a OSAS, non esserne l’unica causa. Si pone spesso il problema, non del tutto risolto, di quale sia l’età ideale per iniziare un trattamento ortodontico, tuttavia, anche in questi casi il trattamento intercettivo precoce, pur non portando particolari vantaggi ortodontici, risulterebbe comunque indicato ai fini dell’OSAS e delle altre patologie di confine eventualmente presenti: anche in casi di scarsi vantaggi ai fini ortodontici, l’anticipazione di parte del timing potrebbe infatti evitare ai bambini OSAS l’esperienza chirurgica dell’adenotonsillectomia e la lunga medicalizzazione per patologie respiratorie ricorrenti, che spesso in questi casi si rende necessaria. 
L’Espansione Rapida del Mascellare superiore (RME) è una procedura terapeutica frequentemente utilizzata nei bambini con deficit trasverso del mascellare superiore; tuttavia, diversi studi hanno dimostrato la sua efficacia anche come trattamento addizionale nelle OSAS pediatriche. I bambini con disturbi respiratori durante il sonno, infatti, presentano spesso contrazione del mascellare superiore con palato stretto e ogivale. Il deficit trasverso può contribuire ad aumentare le resistenze nasali, ridurre il flusso d’aria e alterare la postura della lingua con ulteriore riduzione dello spazio delle vie aeree posteriori, favorendo con ciò lo sviluppo di OSAS. Inoltre, poiché l’osso mascellare forma metà della struttura anatomica delle cavità nasali, si è ipotizzato che la disgiunzione della sutura palatina potesse avere degli effetti positivi su anatomia e fisiologia delle cavità nasali. In uno studio condotto da Farronato e coll. si è valutato che la disgiunzione palatale rapida ha delle ripercussioni anche sulla funzione respiratoria. L’effetto dell’espansione consiste in un movimento in basso e in avanti del complesso naso mascellare da cui deriva un aumento del canale nasale in tutte le sue direzioni. Si calcola che l’apertura piriforme aumenti di circa 2,3 mm e anche il setto si modifichi. L’RME aumenta dunque la lunghezza del setto nel suo terzo inferiore e migliora le sue deviazioni eventuali. Inoltre le pareti laterali delle cavità nasali si inclinano lateralmente, portandosi dietro i turbinati inferiori e allargando il meato medio. Spesso rappresenta il trattamento elettivo per la risoluzione dei problemi di respirazione orale oltre che nei pazienti con sordità da deficit dell’orecchio medio e delle trombe di Eustachio causata dell’azione sul muscolo tensore del palato. Il miglioramento della funzione respiratoria influisce sulla crescita del complesso cranio-facciale in modo favorevole. Sono numerosi gli studi in letteratura che hanno dimostrato un incremento del volume delle vie aeree nei bambini con deficit trasverso del mascellare trattati con RME e i dati ottenuti sono incoraggianti e generalmente mostrano miglioramenti significativi nella funzione respiratoria e nei sintomi associati all’OSAS, tuttavia i criteri di scelta tra RME o Terapia chirurgica non sono ancora chiari. è evidente che l’introduzione di una terapia per via ortognatodontica va considerata versus l’adenoidectomia e l’adenotonsillectomia, che rimangono le operazioni chirurgiche più comunemente eseguite per la sindrome dell’apnea ostruttiva nei bambini. Tuttavia il ruolo patogenetico di una struttura cranio – mandibolare sfavorevole è spesso evidenziato. La contrazione del mascellare superiore, micrognatia e retrusione mandibolare sono solo alcuni degli elementi predisponenti all’insorgenza dei disturbi respiratori nel sonno e dell’OSAS. è di fondamentale importanza una diagnosi precoce e nei bambini con mal occlusione il trattamento dovrebbe avvenire il prima possibile. La terapia ortodontica gioca quindi un ruolo fondamentale nel management dell’OSAS pediatrica avendo la possibilità di normalizzare la crescita e la morfologia cranio facciale, modificare la postura della lingua e le modalità di respirazione, infatti nella maggioranza dei bambini trattati con RME si osserva un aumento del volume delle vie aeree, la respirazione orale scompare ed i sintomi dell’OSAS sono alleviati. A ogni modo la chiave del successo rimane un approccio multidisciplinare che vede la collaborazione tra Otorino, Medico del sonno e Ortodontista per un corretto inquadramento clinico diagnostico e per pianificare la migliore condotta terapeutica per ciascun piccolo paziente.
